O fratura cominutiva ou fratura por esmagamento ocorre quando a superfície óssea é interrompida em sua continuidade em mais de uma linha, formando, conseqüentemente, mais de dois fragmentos ósseos. As fraturas geralmente ocorrem como resultado de trauma de maior intensidade do que o osso pode suportar.
A fratura cominutiva é classificada de acordo com seu padrão de interrupção óssea como uma fratura completa, e de acordo com seu mecanismo de produção pode pertencer tanto ao grupo dos mecanismos de produção diretos quanto indiretos (flexão). Pode ser classificada como fratura cominutiva com fragmentos de borboleta e fratura segmentar.
A fratura do fragmento da borboleta é caracterizada pelas peças em forma de cunha. Por outro lado, a fratura segmentar cominutiva é caracterizada por duas linhas da fratura isolarem um segmento ósseo do resto da superfície..
Na classificação de Gustilo, a fratura cominutiva geralmente é grau IIIA; no entanto, em alguns casos de cominuição moderada, pode ser classificado como grau II.
Uma complicação típica dessas fraturas é a interrupção da vascularização de um fragmento ósseo e, consequentemente, sua necrose. A consolidação dessas fraturas é mais lenta, às vezes exigindo a ressecção dos pequenos fragmentos para evitar complicações e favorecer a osteossíntese entre os fragmentos sadios e sua correta consolidação..
Índice do artigo
Em geral, os sintomas das fraturas cominutivas não diferem dos sintomas de outras fraturas..
A dor nas fraturas cominutivas é geralmente mais intensa do que a dor nas fraturas simples; Isso ocorre porque o envolvimento periosteal ocorre em mais de um local, e este periósteo contém um grande número de nociceptores dolorosos.
No entanto, a dor é um sintoma tão subjetivo que é difícil estabelecer se é uma fratura simples ou uma fratura cominutiva apenas com base na história da dor..
Além da dor, os demais sinais de Celsus também estão presentes nestes tipos de fraturas: aumento do tamanho e edema por ruptura dos microvasos, eritema, calor e diminuição ou perda de função.
A deformidade evidente, assim como a crepitação do segmento à mobilização, será o que inclinará o diagnóstico clínico e exigirá a realização de estudos complementares para estabelecer o diagnóstico por imagem..
O diagnóstico das fraturas cominutivas só pode ser feito por meio de exames de imagem onde se evidencie o número de traços e segmentos ósseos decorrentes do trauma..
Basta mostrar a cominuição da fratura realizando uma análise radiográfica simples, em uma ou mais projeções do segmento, de acordo com o local da lesão..
Em alguns casos menos frequentes, a tomografia computadorizada é necessária para permitir a observação dos fragmentos ósseos, principalmente se ocorrerem intra-articularmente..
As causas da fratura cominutiva não diferem amplamente daquelas das fraturas simples; Porém, algumas condições predispõem à ocorrência desse tipo de fratura, principalmente aquelas que se referem ao local da lesão..
A causa mais frequente de fratura cominutiva inclui aquelas condições ou patologias que enfraquecem a estrutura óssea.
Em condições osteogênicas imperfeitas, osteomalácia, osteopenia, osteosporose, câncer e tumores - independente da idade do paciente - a estrutura óssea ficará comprometida a tal ponto que um trauma sem intensidade pode "explodir" o osso..
Os idosos são a faixa etária com maior predisposição à fratura cominutiva devido às alterações estruturais produzidas pelo envelhecimento das células ósseas, que fragilizam a integridade do osso..
A fratura cominutiva é característica de fraturas traumáticas por projéteis diretos, bem como acidentes automobilísticos ou quedas de grandes alturas.
Esse tipo de fratura violenta por trauma direto pode produzir os chamados projéteis secundários, que se referem a fragmentos ósseos ou de projéteis que se desalojam no momento do impacto e podem causar danos aos tecidos adjacentes..
O tratamento é o aspecto mais difícil das fraturas cominutivas. No passado, esses tipos de fraturas eram tratados com métodos ortopédicos conservadores, como trações e imobilizações..
Porém, devido às complicações decorrentes da imobilização prolongada ou consolidação incorreta, a busca por outros métodos de resolução tornou-se imprescindível..
Atualmente, as fraturas cominutivas requerem tratamento cirúrgico, além do uso de material de osteossíntese para poderem fixar os fragmentos ósseos entre si. A técnica a ser utilizada dependerá do local da fratura e da quantidade de fragmentos dela derivados..
O uso de fixação externa do tipo Ilizarov é ideal para fraturas em que a perda de substância óssea é significativa; no entanto, o risco de infecção através do fixador é bastante alto.
A cirurgia de Ilizarov é um método de alongamento ósseo utilizado em casos de perda de tecido ósseo, bem como em malformações ósseas congênitas.
Esta cirurgia de Ilizarov consiste em dois anéis de aço inoxidável fixados às extremidades do osso são por meio de parafusos que atravessam a pele, os músculos e o tecido ósseo. Estes são fixados assim que os fragmentos ósseos não vascularizados forem removidos..
Um espaço mínimo é criado entre as duas extremidades do tecido ósseo saudável e o espaço é expandido em 1 mm por dia, de modo que um novo tecido ósseo seja formado entre as duas extremidades.
Essa técnica é extremamente dolorosa e com alto risco de infecções dos tecidos moles se não for realizada em ambiente adequado e com cuidado rigoroso. No entanto, é uma das técnicas mais utilizadas nos serviços de ortopedia e trauma da América do Sul..
Em algumas fraturas cominutivas do úmero em pacientes idosos com pouca demanda funcional na estrutura óssea, alguns médicos decidem conscientemente ignorar a fratura (uma técnica chamada negligência habilidosa) e se concentrar exclusivamente na mobilidade da articulação subjacente.
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