O registros médicos É um documento legal e confidencial em que são registrados os dados de um paciente, dados necessários para estabelecer diagnósticos, prescrever tratamento médico e planejar cuidados de enfermagem se necessário.
Em alguns centros de saúde e dependendo dos países, o prontuário clínico é considerado equivalente ao prontuário do paciente. Quando considerados diferentes, o arquivo inclui o histórico médico.
O gerenciamento adequado das informações contidas no referido arquivo confere proteção jurídica ao paciente, aos profissionais de saúde envolvidos no atendimento ao paciente e à instituição. É muito útil para apoiar programas de ensino, para estudos clínicos e estatísticos, entre outros..
A ficha clínica é a história do estado de saúde de um paciente, é um instrumento escrito que contém antecedentes, exames paraclínicos, exames laboratoriais, diagnósticos, prognósticos, tratamentos, respostas do paciente aos referidos tratamentos.
Nele ficam registrados os dados necessários à equipe de saúde. Inclui todas as notas de evolução, interconsultas, referências, episódios de internação, cirurgias, etc., ou seja, contém um registro cronológico do estado de saúde do paciente.
O processo clínico geralmente é aberto quando o paciente se dirige a uma instituição médica, pública ou privada, para solicitar algum tipo de atendimento médico. Em alguns países que possuem serviços de atendimento público, são estabelecidos regulamentos para registrar e organizar registros médicos..
Em algumas instituições de saúde, para consultas externas, o processo médico não é aberto no dia da consulta mas sim nos dias anteriores à consulta, para que possam ser obtidos todos os dados pessoais do doente e o número de identificação ao processo. Atualmente, muitas instituições usam registros digitalizados.
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É um documento confidencial, as informações nele contidas devem ser tratadas com discrição e de acordo com os códigos da deontologia médica. A ficha clínica pertence à instituição ou ao prestador do serviço médico. Porém, o paciente tem direito à informação para a proteção de sua saúde.
Todos os registros médicos devem conter informações precisas de identificação do paciente. Todas as fichas ou laudos do arquivo devem ser identificados com o nome do paciente, a data e hora de cada procedimento e o nome completo e autógrafo ou assinatura digital da pessoa que o preparou..
Deve ser um verdadeiro reflexo do curso da doença do paciente e seus dados não podem ser alterados ou falsificados. A linguagem deve ser precisa, técnica e, na medida do possível, não incluir abreviaturas ou siglas, deve ter caligrafia legível, sem emendas ou tachas e estar em bom estado de conservação..
Em alguns países existem regulamentos para a gestão de registros clínicos e as instituições públicas e privadas são obrigadas a manter os registros clínicos por um período mínimo de cinco anos após a última consulta registrada..
Em resumo, as características gerais do registro clínico podem ser listadas:
-Bem identificado.
-Confidencial.
-Seguro (apenas pessoal de saúde autorizado terá acesso).
-Disponível (quando necessário).
-Intransferível.
-Legível.
-Sincero.
-Deve ter exatidão e precisão em seu conteúdo.
-Esteja preparado com rigor técnico.
-Cheio.
-Deve incluir a identidade de qualquer médico ou pessoal de saúde envolvido no atendimento ao paciente e gerenciamento médico. Nome completo, assinatura manuscrita ou digital e identificação profissional.
-Folha de rosto: dados de identificação do centro de saúde, incluindo tipo, nome e endereço. Nome, sexo, idade e endereço do quarto do paciente e outros dados que possam ser necessários, especialmente aqueles exigidos pelos regulamentos de saúde.
-Histórico médico completo.
-Notas de evolução.
-Resultados de laboratório e gabinete.
-Formulário de registro.
-Em caso de hospitalização: nota de admissão, notas de evolução e nota de alta, nota de emergência inicial se o paciente foi admitido pelo serviço de emergência, notas de observação, notas pré-operatórias e notas pós-operatórias, se aplicável.
-Nota de referência e / ou transferência.
-Consultas e encaminhamentos.
-Planilhas sociais.
Outros documentos: consentimento informado. Folha de enfermagem. Folha de indicação médica.
O histórico médico deve ser preenchido pelo médico assistente e consiste em:
-Interrogatório: carteira de identidade, histórico familiar e condições hereditárias, histórico pessoal patológico (incluindo vícios, se houver) e não patológico, doença ou qualquer doença atual (incluindo tabagismo, consumo de álcool e outros) e questionamento por sistemas e dispositivos corporais.
-Exploração física. Você deve ter pelo menos: hábitos (esportes, sedentarismo, etc.), sinais vitais (pulso, temperatura corporal, pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória), dados da cabeça, pescoço, tórax, abdômen, membros (superiores e inferiores ) e genitália.
-Resultados de estudos anteriores e atuais.
-Tratamentos ou terapias utilizadas anteriormente e seus resultados.
-Diagnóstico.
-Tratamento e indicações médicas; no caso de medicamentos, indicando no mínimo: dose, via e periodicidade.
-Notas de evolução, que devem ser escritas pelo médico assistente em cada consulta ambulatorial.
A ficha clínica é o documento elaborado a partir da entrevista médico-paciente, bem como o diário de cada paciente internado. Cada arquivo armazena os dados clínicos solicitados, de cada caso clínico que chega ao hospital ou de cada paciente que entra em um consultório. É a base da assistência, do ensino e da pesquisa em medicina.
Não sendo apenas mais um papel na burocracia institucional, ou um mero procedimento administrativo, a importância do prontuário transcende a relação médico-paciente. Para o paciente, ter arquivo significa confiança, também denota que a atenção é dada a ele.
Para o médico assistente, é o banco de dados que fornece elementos para diagnóstico e tratamento, inclui dados para programas de estudo, pesquisa ou tratamento para casos específicos.
Para o médico em treinamento, o registro clínico é sua valiosa ferramenta de aprendizado. Nas sessões clínicas, o arquivo é o eixo fundamental que relaciona a teoria à prática
Para o enfermeiro, o prontuário é um instrumento de comunicação com os médicos assistentes, pois inclui as observações e o resultado da vigilância contínua que costumam ser determinantes para o manejo terapêutico.
É banco de dados de pesquisas clínicas, permite computar dados de morbimortalidade e implantar sistemas de vigilância epidemiológica e educação em saúde, entre outros..
Se o prontuário for eletrônico, várias vantagens são obtidas, como espaço para armazenamento. A informação está imediatamente disponível, tanto para o médico assistente como para qualquer consulta de pessoal autorizado. Além disso, os pedidos de exames de farmácia, laboratório e médicos podem ser emitidos imediatamente nos sistemas interligados.
Abaixo está um exemplo de formato de parte de um prontuário eletrônico desenvolvido pela empresa "Handy Patients Enterprise", de origem suíça e implementado em diversos países europeus e americanos.
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