O Gangrena de Fournier É uma infecção intensa e destrutiva dos tecidos moles que envolve as áreas perineal e genital. A rápida progressão da infecção e sua capacidade de afetar vários tecidos para produzir necrose, é a principal característica desta patologia. A extensão para o abdômen ou coxas é possível devido à intensidade da imagem.
Essa gangrena é considerada um tipo de fasceíte necrosante, infecção bacteriana que progride rapidamente e invade os planos profundos - até mesmo a fáscia que recobre os músculos - até destruí-los. A rápida progressão da infecção e o alto risco de mortalidade tornam-na uma emergência médica..
Esta infecção leva o nome do médico que a descreveu pela primeira vez. Em 1883, o venereologista francês Jean-Alfred Fournier observou a presença de fasceíte necrosante na genitália de homens jovens. O achado foi muito raro, sendo atribuído à ação simultânea de diversos agentes bacterianos.
As causas dessa patologia são diversas e dependem da associação de diversos fatores. Idade, imunossupressão e doenças crônicas como diabetes são alguns fatores predisponentes para fasceíte necrosante..
A gangrena de Fournier é uma condição muito rara. Estima-se que sua prevalência seja de 0,02% em relação às demais patologias. É mais comum em homens e a faixa etária mais afetada são os idosos, a partir dos 60 anos. Condições de trauma e imunossupressão são fatores determinantes para seu aparecimento em jovens.
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A característica clínica mais significativa da gangrena de Fournier é a rápida evolução e agressividade da doença. Inicialmente, apresenta-se como um quadro infeccioso do tecido perineal. Posteriormente, a progressão é rápida, apresentando morte tecidual - ou necrose - em curto período de tempo.
A dor localizada é um sintoma presente desde o início da doença. Os sintomas e sinais clínicos associados são mal-estar, febre e inchaço local com vermelhidão, edema e calor. A intensidade da dor é muitas vezes desproporcional aos sinais clínicos de inflamação.
- Desconforto inespecífico.
- Febre.
- Dor, o sintoma inicial, que pode desaparecer à medida que a necrose progride e destrói os nervos sensoriais.
- Inflamação, expressa como edema, vermelhidão e calor local.
- Destruição maciça de tecidos superficiais e profundos ou gangrena. Isso é causado por infecção bacteriana dos tecidos. Uma das consequências é a obstrução das artérias de pequeno calibre - endarterite obliterativa - que aumenta a necrose do tecido..
- Sinais de choque. A infecção pode se generalizar, produzindo hipotensão, taquicardia, oligúria, desidratação, alteração neurológica e coma..
- Alguns dias antes, podem ocorrer sintomas inespecíficos, como fraqueza, dor leve e difusa e febre. Esses sintomas iniciais não fornecem nenhuma indicação da infecção que os causa..
- O aumento da sensibilidade na região perineal, genital ou perianal é logo seguido por dor intensa. Os primeiros sinais de inflamação e edema aparecem na pele, associados ao quadro doloroso. Queimação e coceira podem ocorrer na área afetada.
- Em questão de horas ou alguns dias, a inflamação e a dor locais tornam-se mais intensas. A resposta ao tratamento inicial com analgésicos e antibióticos é pobre.
- Aparecimento das primeiras alterações tróficas na pele. Fica escuro e sem brilho. Pode-se sentir estalidos ao toque, devido ao acúmulo de gases sob a epiderme. Esfregar na pele faz com que saia facilmente, devido à epidermólise. A dor pode desaparecer devido à morte do tecido.
- Estabelecimento de gangrena. Os primeiros sinais de destruição do tecido são seguidos por áreas desvitalizadas, com presença de abscessos ou secreção purulenta. A infecção se espalha sob a pele para o tecido celular subcutâneo, fáscia muscular e até mesmo músculo. A necrose do tecido devido à atividade bacteriana produz um odor fétido característico.
- A profundidade que a infecção atinge pode causar a passagem de germes para a corrente sanguínea. Nesse caso, ocorrem bacteremia e sepse. O choque séptico é uma consequência da sepse e produz instabilidade hemodinâmica expressa em taquicardia e hipotensão. O choque é a causa da morte se a infecção não for controlada.
A gangrena de Fournier é uma forma de fasceíte necrosante localizada predominantemente na área perineal; ou seja, o espaço entre a região genital e anal.
A fáscia perineal ou fáscia de Colles é a mais afetada; no entanto, pode se estender para a fáscia de Dartos do escroto ou para a fáscia de Scarpa abdominal.
Embora a forma clínica possa começar em um ponto específico, pode continuar a se espalhar para áreas adjacentes. A propagação da infecção se deve à sua agressividade. De acordo com sua origem, três tipos de gangrena podem ser identificados:
- Área ou região perineal.
- Região urogenital.
- Perianal ou anorretal.
Existe uma relação entre o estado imunológico do paciente e a patogenicidade da bactéria que causa a infecção. Um indivíduo imunossuprimido terá maior suscetibilidade e poucas defesas contra infecções bacterianas. As chances de desenvolver gangrena de Fournier são muito altas nesses casos..
Embora as causas sejam os mecanismos diretos de infecção e gangrena, fatores predisponentes contribuirão para seu aparecimento e desenvolvimento..
- Diabetes.
- Infecção por HIV.
- Insuficiência renal.
- Insuficiência hepática.
- Tratamento de esteroides de longo prazo.
- Câncer, quimioterapia ou radioterapia.
- Alcoolismo.
- Obesidade mórbida.
- Idade avançada.
- Trauma repetido na área perineal ou genital.
- Processos infecciosos anorretais: abscessos, fissuras, fístulas.
- Infecções geniturinárias.
- Piodermatite ou infecções de pele, como celulite ou abscessos.
- Queimaduras profundas na área perineal, anorretal ou genital.
- Trauma grave na área perineal ou genital.
- Cirurgias complicadas tanto no trato genito-urinário quanto na região anal ou retal.
- Câncer em áreas próximas.
- Laparotomias complicadas.
- Infecções intra-abdominais ou pélvicas.
É importante lembrar que em indivíduos suscetíveis, qualquer processo inflamatório ou infeccioso na região perineal, genital ou anal pode causar gangrena de Fournier..
Devido à gravidade do quadro clínico, uma ação imediata determinará a sobrevivência do paciente. O manejo terapêutico da gangrena de Fournier deve ser multidisciplinar, dependendo da causa. Os cirurgiões serão os responsáveis diretos, com o apoio de internistas, intensivistas e infectologistas.
A gravidade e a rápida progressão dos sintomas desta doença justificam o tratamento seguindo três linhas de ação: estabilizar o paciente, controlar a infecção e realizar limpeza cirúrgica e reconstrutiva..
O tratamento terá como objetivo específico compensar o estado geral do paciente, principalmente se ele apresentar sepse ou sinais de choque:
- Hidratação intravenosa.
- Nutrição parenteral.
- Tratamento da doença subjacente.
O uso de antibióticos combinados é necessário, devido à presença de vários tipos de bactérias. A antibioticoterapia tripla terá como objetivo fornecer ampla cobertura antimicrobiana ao paciente. Embora as diretrizes de tratamento variem, três tipos de antibióticos são combinados:
- Para germes gram positivos: piperazilina / tazobactam ou ciprofloxacina.
- Cobertura contra germes gram negativos: aminoglicosídeos como amicacina.
- Germes anaeróbicos: clindamicina ou metronidazol.
O tratamento cirúrgico é o mais importante. Isso terá como objetivo limpar as áreas afetadas, removendo o tecido necrótico.
Este procedimento pode exigir mais de uma intervenção. Em uma segunda etapa, o tecido danificado será reparado para a realização de reconstruções anatômicas e funcionais..
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