UMA acidente vascular cerebral ou acidente vascular cerebralé qualquer alteração que ocorra temporária ou permanentemente, em uma ou mais áreas do cérebro humano, como resultado de um distúrbio no suprimento sanguíneo cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).
Atualmente, na literatura científica encontramos uma grande variedade de termos e conceitos que se referem a este tipo de transtornos. O termo mais antigo é AVC, que era usado de forma generalizada quando um indivíduo era acometido de paralisia, porém não implicava em causa específica (Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC, 2015).
Entre os termos mais utilizados, recentemente podemos encontrar: doença cerebrovascular (DCV), distúrbio cerebrovascular (DCV), acidente vascular cerebral (AVC) ou o uso genérico do termo acidente vascular cerebral. Esses termos são geralmente usados de forma intercambiável. No caso do inglês, o termo usado para se referir a acidentes cerebrovasculares é "derrame".
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Um acidente ou distúrbio cerebrovascular ocorre quando o suprimento de sangue a uma área do cérebro é repentinamente interrompido ou quando ocorre um acidente vascular cerebral (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
O oxigênio e a glicose que circulam pela corrente sangüínea são essenciais para o funcionamento eficiente do cérebro, uma vez que ele não acumula suas próprias reservas de energia. Além disso, o fluxo sanguíneo cerebral passa pelos capilares cerebrais sem entrar em contato direto com as células neuronais..
Em condições basais, a perfusão sanguínea cerebral necessária é de 52ml / min / 100g. Portanto, qualquer redução no suprimento de sangue abaixo de 30ml / min / 100g interferirá seriamente no metabolismo das células cerebrais (León-Carrión, 1995; Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).
Quando áreas do cérebro param de receber oxigênio (anoxia) e glicose devido ao fluxo sanguíneo inadequado ou um influxo maciço de sangue, muitas das células cerebrais serão seriamente danificadas e podem morrer imediatamente (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2015).
A classificação mais difundida de doenças ou derrames é baseada em sua etiologia e é dividida em dois grupos: isquemia cerebral e hemorragia cerebral (Martínez-Vila et al., 2011).
O termo isquemia refere-se à interrupção do fornecimento de sangue ao cérebro como resultado de um bloqueio de um vaso sanguíneo (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2015).
Geralmente é o tipo mais frequente de AVC, os ataques isquêmicos representam 80% da ocorrência total (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC, 2015).
Dependendo da extensão, podemos encontrar: isquemia focal (afeta apenas uma área específica) e isquemia global (que pode afetar simultaneamente diferentes áreas), (Martínez-Vila et al., 2011).
Além disso, dependendo de sua duração, podemos distinguir:
O fornecimento de sangue pelas artérias cerebrais pode ser interrompido por várias causas:
Hemorragias cerebrais ou derrames hemorrágicos representam entre 15 e 20% de todos os derrames (Martínez-Vila et al., 2011).
Quando o sangue acessa o tecido intra ou extra-cerebral, ele perturba o suprimento normal de sangue e o equilíbrio químico neural, ambos essenciais para a função cerebral (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2015).
Portanto, com o termo hemorragia cerebral nos referimos ao derramamento de sangue na cavidade craniana como consequência da ruptura de um vaso sanguíneo, arterial ou venoso (Martínez-Vila et al., 2011).
Existem diferentes causas para o aparecimento de hemorragia cerebral, entre as quais podemos destacar: malformações arteriovenosas, aneurismas rompidos, doenças hematológicas e trauma creneoencefálico (León-Carrión, 1995)..
Entre eles, uma das causas mais comuns são os aneurismas; É o aparecimento de uma área fraca ou dilatada que levará à formação de uma bolsa na parede arterial, venosa ou cardíaca. Esses sacos podem enfraquecer e quebrar (León-Carrión, 1995).
Por outro lado, a ruptura de uma parede arterial também pode aparecer devido à perda de elasticidade devido à presença de placa (arteriosclerose) ou devido à hipertensão (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2015).
Entre as malformações arteriovenosas, os angiomas são um conglomerado de vasos sanguíneos e capilares defeituosos que têm paredes muito finas que também podem se romper (Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame, 2015).
Dependendo do local de aparecimento da hemorragia cerebral, podemos distinguir vários tipos: intracerebral, profunda, lobar, cerebelar, tronco cerebral, intraventricular e subaracnóide (Martínez-Vila et al., 2011).
Os derrames geralmente surgem repentinamente. O Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e AVC propõe uma série de sintomas que aparecem agudamente:
Quando esses sintomas ocorrem como resultado de um acidente vascular cerebral, atenção médica urgente é essencial. A identificação dos sintomas pelo paciente ou pessoas próximas será essencial.
Quando um paciente chega ao pronto-socorro apresentando quadro de AVC, os serviços de emergência e atenção primária serão coordenados acionando o “Código de AVC”, que facilitará o diagnóstico e início do tratamento (Martínez-Vila et al., 2011).
Em alguns casos, é possível a ocorrência da morte do indivíduo na fase aguda, quando ocorre um acidente grave, embora tenha sido significativamente reduzida devido ao aumento das medidas técnicas e da qualidade do atendimento médico..
Quando o paciente supera as complicações, a gravidade das sequelas dependerá de uma série de fatores relacionados tanto à lesão quanto ao paciente, sendo alguns dos mais importantes a localização e a extensão da lesão (León-Carrión, 1995)..
Em geral, a recuperação ocorre nos primeiros três meses em 90% dos casos, porém não há um critério de tempo exato (Balmesada, Barroso e Martín e León-Carrión, 2002).
O Instituto Nacional de Doenças Neurológicas e Derrame (2015), destaca algumas das prováveis sequelas:
O desenvolvimento de novas técnicas diagnósticas e métodos de suporte à vida, entre outros fatores, tem permitido o crescimento exponencial do número de sobreviventes do AVC..
Atualmente, existe uma grande variedade de intervenções terapêuticas projetadas especificamente para o tratamento e prevenção de AVC (Sociedade Espanhola de Neurologia, 2006).
Assim, o tratamento clássico do AVC é baseado tanto na terapia farmacológica (agentes antiembólicos, anticoagulantes, etc.) quanto na terapia não farmacológica (fisioterapia, reabilitação cognitiva, terapia ocupacional, etc.) (Bragado Rivas e Cano-de la Cuerda , 2016).
No entanto, este tipo de patologia continua a ser uma das principais causas de incapacidade na maioria dos países industrializados, essencialmente devido às enormes complicações médicas e défices secundários à sua ocorrência (Masjuán et al., 2016).
O tratamento específico do AVC pode ser classificado de acordo com o tempo de intervenção:
Quando são detectados sinais e sintomas compatíveis com a ocorrência de um acidente vascular encefálico, é imprescindível que o acometido vá ao pronto-socorro. Assim, na maioria dos hospitais, já existem diversos protocolos especializados para o atendimento deste tipo de emergência neurológica..
Especificamente, o “código de AVC” é um sistema extra e intra-hospitalar que permite a rápida identificação da patologia, notificação médica e transferência hospitalar da pessoa afetada para os centros hospitalares de referência (Sociedade Espanhola de Neurologia, 2006).
Os objetivos essenciais de todas as intervenções lançadas na fase aguda são:
- Restaurar o fluxo sanguíneo cerebral.
- Monitore os sinais vitais do paciente.
- Evite aumentar a lesão cerebral.
- Evite complicações médicas.
- Minimize as chances de déficits cognitivos e físicos.
- Evite a possível ocorrência de outro acidente vascular cerebral.
Assim, na fase de emergência, os tratamentos mais comumente usados incluem terapias farmacológicas e cirúrgicas (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2016):
A maioria dos medicamentos usados nos acidentes vasculares cerebrais é administrada paralelamente ou após sua ocorrência. Assim, alguns dos mais comuns incluem:
- Agentes trombóticos: eles são usados para prevenir a formação de coágulos sanguíneos que podem se alojar em um vaso sanguíneo primário ou secundário. Esses tipos de medicamentos, como a aspirina, controlam a capacidade de coagulação das plaquetas sanguíneas e, portanto, podem reduzir a probabilidade de recorrência do AVC. Outros tipos de medicamentos usados incluem clopidogrel e ticoplidina. Eles geralmente são administrados em salas de emergência imediatamente.
- Anticoagulantes: este tipo de medicamento é responsável por reduzir ou aumentar a capacidade de coagulação do sangue. Alguns dos mais usados incluem heparina ou warfarina. Especialistas recomendam o uso desse tipo de medicamento nas primeiras três horas da fase de emergência, especificamente por via intravenosa..
- Agentes trombolíticos: esses medicamentos são eficazes na restauração do fluxo sanguíneo cerebral, pois têm a capacidade de dissolver coágulos sanguíneos, caso essa seja a causa etiológica do acidente vascular cerebral. Geralmente, são administrados durante a ocorrência da crise ou em período não superior a 4 horas, após a apresentação inicial dos primeiros sinais e sintomas. Um dos medicamentos mais utilizados neste caso é o ativador do plasminogênio tecidual (TPA),
- Neuroprotetores: o efeito essencial deste tipo de medicamento é a proteção do tecido cerebral contra lesões secundárias decorrentes da ocorrência de um ataque cerebrovascular. No entanto, muitos deles ainda estão em fase experimental..
Os procedimentos cirúrgicos podem ser utilizados tanto para o controle do acidente vascular encefálico na fase aguda, quanto para a reparação de lesões secundárias a ele..
Alguns dos procedimentos mais usados na fase de emergência podem incluir:
- Cateter: se os medicamentos administrados por via intravenosa ou oral não oferecerem os resultados esperados, pode-se optar pelo implante de um cateter, ou seja, um tubo fino e delgado, inserido a partir de um ramo arterial localizado na virilha até atingir o cérebro afetado áreas onde ocorrerá a liberação do medicamento.
- Embolectomia: um cateter é usado para remover ou remover um coágulo ou trombo alojado em uma área específica do cérebro.
- Craniotomia descompressiva: Na maioria dos casos, a ocorrência de um acidente vascular cerebral pode causar edema cerebral e, consequentemente, aumento da pressão intracraniana. Assim, o objetivo dessa técnica é reduzir a pressão abrindo um orifício no crânio ou retirando um retalho ósseo..
- Endarectomia carotídea: as artérias carótidas são acessadas através de várias incisões no nível do pescoço, para eliminar possíveis placas de gordura que obstruem ou bloqueiam esses vasos sanguíneos.
- Angioplastia e stent: Na algioplastia, um balão é inserido para expandir um vaso sanguíneo estreitado por meio de um cateter. Já no caso do uso do stent, um clip é usado para evitar sangramento de um vaso sanguíneo ou malformação arteriovenosa.
Uma vez controlada a crise, as principais complicações médicas foram resolvidas e, portanto, a sobrevivência do paciente está garantida, o restante das intervenções terapêuticas são iniciadas.
Essa fase geralmente inclui intervenções de diferentes áreas e, além disso, a um grande número de profissionais médicos. Embora as medidas de reabilitação sejam geralmente projetadas com base nos déficits específicos observados em cada paciente, existem algumas características comuns.
Em quase todos os casos, a reabilitação geralmente começa nas fases iniciais, ou seja, após a fase aguda, nos primeiros dias de internação (Grupo de Estudo de Doenças Cerebrovasculares da Sociedade Espanhola de Neurologia, 2003).
No caso dos acidentes vasculares cerebrais, os profissionais de saúde recomendam a concepção de um programa de reabilitação integrado e multidisciplinar, caracterizado pela terapia física e neuropsicológica, ocupação, entre outros..
Após a crise, o período de recuperação deve começar imediatamente, nas primeiras horas (24-48h) com intervenção física por meio do controle postural ou mobilização de articulações ou membros paralisados (Díaz Llopis e Moltó Jordá, 2016).
O objetivo fundamental da fisioterapia é a recuperação de habilidades perdidas: coordenação de movimentos com mãos e pernas, atividades motoras complexas, marcha, etc. (Know Stroke, 2016).
Os exercícios físicos geralmente incluem a repetição de atos motores, o uso de membros afetados, imobilização de áreas saudáveis ou não afetadas ou estimulação sensorial (Know Stroke, 2016).
Os programas de reabilitação neuropsicológica são especificamente concebidos, ou seja, devem ser orientados para o trabalho com os déficits e capacidades residuais que o paciente apresenta..
Assim, com o objetivo de tratar as áreas mais afetadas, que geralmente estão relacionadas à orientação, atenção ou função executiva, esta intervenção costuma seguir os seguintes princípios (Arango Lasprilla, 2006):
- Reabilitação cognitiva individualizada.
- Trabalho conjunto do paciente, terapeuta e família.
- Focado na realização de metas relevantes em um nível funcional para a pessoa.
- Avaliação constante.
Assim, no caso do cuidado, costuma-se utilizar estratégias de treinamento de atenção, suporte ambiental ou ajudas externas. Um dos programas mais utilizados é o Attention Process Training (APT) de Sohlberg e Mateer (1986) (Arango Lasprilla, 2006).
No caso da memória, a intervenção vai depender do tipo de défice, no entanto, centra-se essencialmente na utilização de estratégias compensatórias e na valorização das capacidades residuais através de técnicas de repetição, memorização, revisulização, reconhecimento, associação, adaptações ambientais, entre outros (Arango Lasprilla, 2006).
Além disso, em muitas ocasiões os pacientes podem apresentar déficits importantes na área linguística, especificamente problemas de articulação ou expressão da linguagem. Portanto, a intervenção de um fonoaudiólogo e o desenvolvimento de um programa de intervenção podem ser necessários (Arango Lasprilla, 2006)..
Alterações físicas e cognitivas prejudicarão significativamente o desempenho das atividades de vida diária.
É possível que a pessoa afetada tenha um alto grau de dependência e, portanto, necessite da ajuda de outra pessoa para a higiene pessoal, alimentação, vestir-se, sentar-se, caminhar, etc..
Portanto, há uma grande variedade de programas projetados para reaprender todas essas atividades rotineiras..
Além das abordagens clássicas descritas acima, muitas intervenções estão sendo desenvolvidas atualmente e mostram efeitos benéficos na reabilitação pós-AVC.
Algumas das abordagens mais recentes incluem realidade virtual, terapia de espelho ou eletroestimulação.
As técnicas de realidade virtual baseiam-se na geração de uma realidade perceptiva em tempo real por meio de um sistema ou interface de computador. Assim, por meio da criação de um cenário fictício, a pessoa pode interagir com ele por meio da realização de diferentes atividades ou tarefas.
Normalmente, esses protocolos de intervenção costumam durar cerca de 4 meses, após os quais foi possível observar uma melhora nas capacidades e habilidades motoras dos afetados na fase de recuperação..
Assim, observou-se que ambientes virtuais são capazes de induzir neuroplasticidade e, portanto, contribuir para a recuperação funcional de pessoas que sofreram AVC..
Especificamente, diferentes estudos experimentais relataram melhorias na capacidade de andar, agarrar ou equilibrar..
O processo de prática de metal ou imagética motora, consiste em fazer um movimento no nível mental, ou seja, sem executá-lo fisicamente.
Foi descoberto que por meio desse processo é induzida a ativação de boa parte da musculatura relacionada à execução física do movimento imaginado..
Portanto, a ativação de representações internas pode aumentar a ativação muscular e, consequentemente, melhorar ou estabilizar o movimento..
A técnica ou terapia do espelho consiste, como o próprio nome indica, na colocação de um espelho em um plano vertical na frente do indivíduo afetado..
Especificamente, o paciente deve posicionar o membro paralisado ou afetado na parte posterior do espelho e o membro sadio ou não afetado à frente, permitindo assim a observação de seu reflexo..
O objetivo, portanto, é criar uma ilusão de ótica, o membro afetado em movimento. Assim, esta técnica é baseada nos princípios da prática mental.
Diversos relatos clínicos indicam que a terapia do espelho apresenta efeitos positivos, principalmente na recuperação das funções motoras e no alívio da dor..
A técnica de estimulação magnética transcraniana (TMS) é uma das abordagens mais amplamente utilizadas na área de eletroestimulação em AVC.
A EMT é uma técnica não invasiva que se baseia na aplicação de pulsos elétricos no couro cabeludo, sobre as áreas do tecido nervoso afetado.
As pesquisas mais recentes mostraram que a aplicação desse protocolo é capaz de melhorar déficits motores, afasia e até mesmo hemoglobina em pessoas que sofreram AVC..
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