La inoculación al estrés, en qué consiste

La Inoculación al Estrés (IE) es un marco de intervención en el que se entrena a la persona en un conjunto de habilidades específicas para hacer frente a situaciones estresantes.

La peculiaridad de este tipo de intervenciones es que la persona aprende a interpretar su problema desde un modelo específico, permitiéndole seleccionar aquellas técnicas que mejor se ajusten a las demandas de la situación problemática a la que se enfrenta. Además la IE funciona como una “vacuna”, es decir, una vez adquiridas las habilidades de enfrentamiento, se somete a la persona a situaciones estresantes similares a las problemáticas pero de intensidad moderada en las que se espera que ponga en marcha dichas habilidades. Las principales habilidades a aprender son todas aquellas que permitan un control efectivo de la tensión o activación emocional (fisiológica), así como la modificación de los contenidos cognitivos más superficiales (Ej., auto-verbalizaciones) que ocurren antes, durante y después del enfrentamiento con las situaciones problema.

Contenido

• Fases de la inoculación al estrés
  • Fase educativa
  • Fase de entrenamiento o adquisición de habilidades
    • Pautas para llevar a cabo la refocalización atencional o distracción
    • Esquema para la confección de planes de afrontamiento
      • Preparación de una situación estresante
      • Afrontamiento
      • Análisis de las consecuencias
  • Fase de aplicación o puesta en práctica y seguimiento
• Técnicas cognitivas para afrontar el estrés

Fases de la inoculación al estrés

El procedimiento consta de tres fases: educativa, entrenamiento o adquisición de habilidades y aplicación.

Fase educativa

Se trata de proporcionar información sobre la génesis y mantenimiento de los fenómenos emocionales problemáticos. El objetivo no es eliminar el estrés, sino considerar las situaciones estresantes como problemas que se pueden resolver. En este sentido se ha de proponer un modelo comprensible que permita a la persona reconocer sus elementos en la situación problema, así como interpretar de forma adecuada las relaciones entre ellos. La figura 5 muestra un modelo que puede utilizarse como ejemplo.

Es importante que la persona comprenda la naturaleza transaccional de sus reacciones de estrés. La explicación del modelo debe dejar clara la naturaleza interactiva de los elementos incluidos. Una vez que la persona ha comprendido el modelo, es necesario recoger toda la información posible sobre la morfología y relaciones funcionales entre los elementos del entorno y la respuesta. Para este fin pueden utilizarse registros en las situaciones problema, entrevistas con la persona y personas cercanas, instrumentos de auto-informe, etc. Es importante permitir que la persona cuente “su historia” o su visión del problema. A partir de esta información bruta es fácil indagar sobre los componentes relevantes para una adecuada formulación psicológica del problema. El planteamiento inicial del problema puede ser útil en la planificación y el establecimiento de metas y objetivos a corto, medio y largo plazo. Se debe poner especial énfasis en la formulación de objetivos realistas.

Como resultado de esta fase, la persona debería:

1. Disponer de un modelo alternativo de mantenimiento de sus reacciones de estrés;
2. Deben haberse identificado y aclarado los desencadenantes, distinguiendo los estresares globales de los puntuales o situacionales y aquellos modificables de los que no los son;
3. Debería haberse aclarado si el déficit de la persona se debe a una falta de competencia (habilidades) o de ejecución (beneficios secundarios, creencias disfuncionales, etc.).

Fase de entrenamiento o adquisición de habilidades

La persona debe ser capaz de distinguir claramente entre las situaciones modificables de aquellas que no los son. En las primeras (modificables) los esfuerzos de la persona irán encaminados al control de las situaciones (técnicas instrumentales), mientras en las segundas (no modificables), los esfuerzos estarán centrados en la emoción que se experimenta (técnicas paliativas). Se trata de adquirir las habilidades y destrezas necesarias para el manejo de las respuestas fisiológicas y cognitivas problemáticas así como de asegurarse de que la persona es capaz de ponerlas en práctica. Estos dos objetivos dan lugar a las fases de adquisición y ensayo.

Las estrategias a entrenar pueden agruparse en cuatro grandes categorías: habilidades cognitivas, de control de la activación emocional, conductuales y de afrontamiento paliativo.

• Habilidades cognitivas. La reestructuración cognitiva, la detención del pensamiento, y las auto-instrucciones son las principales estrategias a entrenar. El entrenamiento en auto-instrucciones consiste en la modificación de las verbalizaciones negativas presentes en la respuesta de afrontamiento de la persona por otras positivas antes, durante y después de la interacción con la situación problema. Las auto-instrucciones deben tener las siguientes características: a) deben adaptarse a las necesidades específicas del/los pacientes; b) deben estar construidas y redactadas con palabras del paciente; c) deben ser concretas, no demasiado generales (puede llevar a la repetición mecánica); d) deben estar orientadas al control y la competencia y centradas en el presente o futuro inmediato; e) deben integrarse de forma natural en las situaciones y no considerarlas como un ritual mecánico aislado. Además puede ser de utilidad establecer contratos para ponerlas en práctica y generar algún tipo de regla mnemotécnica para facilitar su aplicabilidad.Para facilitar la adquisición de esta habilidad se pueden utilizar tarjetas en las que la persona anote las auto-verbalizaciones positivas entrenadas. También es de utilidad la imaginación. Se puede construir una jerarquía de situaciones difíciles para reproducirlas en imaginación, de manera que cuando la personase imagina enfrentándose a la situación problema, ponga en marcha las autoinstrucciones entrenadas.
• Habilidades de control emocional. La principal estrategia es la relajación. Esta puede obtenerse de diferentes formas (Ej., relajación muscular progresiva, por imaginación, por respiración y por meditación).
• Habilidades conductuales. La principal es la exposición8. Otras estrategias como el modelado o el ensayo de conductas se aplican para la modificación de parámetros morfológicos de las respuestas problema.
• Habilidades paliativas. Las principales son la distracción, cambio de perspectiva, y habilidades sociales, como la expresión adecuada de afecto y la gestión del apoyo social de que se disponga.

Pautas para llevar a cabo la refocalización atencional o distracción

1. Explicar el sentido de la técnica: no se trata de escaparse del problema, se trata de no prestar atención a estímulos (Ej., pensamientos rumiativos) cuando hacerlo no modifica el problema y amplifica los síntomas o el malestar asociado. El objetivo es refocalizar o redirigir la atención hacia estímulos que al menos produzcan un beneficio en alguno de los dos parámetros (solución del problema/ bienestar emocional).
2. Seleccionar posibles fuentes de distracción relevantes para la persona (contar coches de una marca, prendas de vestir, realizar tareas domésticas, etc.).
3. Las tareas utilizadas como distractores deben suponer una importante implicación conductual (Ej., ejercicio físico), atención a estímulos externos (Ej., describir el entorno), empleo de recursos cognitivos (Ej., contar hacia atrás a partir de un número) y contenido social (Ej., realizar actividades en grupo).
4. Una vez identificadas las situaciones problema y los distractores la persona debe implicarse activamente en la refocalización, moviendo su “linterna mental” hacia los estímulos acordados Una vez que la persona es capaz de poner en marcha las principales habilidades necesarias para un adecuado afrontamiento del problema, deben organizarse de acuerdo con los cuatro pasos del afrontamiento: preparación, afrontamiento (confrontación real y manejo de la activación emocional) y análisis de las consecuencias auto-refuerzo del éxito. Estos principios deben utilizarse para construir los denominados planes de afrontamiento. Estos planes pretenden integrar todo lo aprendido y organizarlo de manera que permita el enfrentamiento con las situaciones problema. El control del propio comportamiento durante estas situaciones se realiza mediante las auto-instrucciones. Estas auto-instrucciones deben dirigir la actividad durante la situación, para lo que deben cumplir las siguientes funciones: a) identificar y definir la situación; b) prepararse para el afrontamiento; c) coordinar el afrontamiento y activar la puesta en marcha de las habilidades necesarias; d) corregir posibles dificultades y fracasos; e) organizar los procesos motivacionales y f) analizar la situación una vez finalizada.

Esquema para la confección de planes de afrontamiento

Preparación de una situación estresante

• Identificar y etiquetar la situación
• Análisis de las posibilidades de afrontamiento y confección del plan.

Afrontamiento

• puesta en marcha del plan
• prevención de crisis. Es importante disponer de una salida para el caso de un fracaso parcial.

Análisis de las consecuencias

• recompensa (desde auto-manifestaciones positivas hasta recompensas físicas o sociales)
• Afrontamiento de fracasos y recaídas.

Fase de aplicación o puesta en práctica y seguimiento

Durante esta fase la persona debe poner en práctica lo aprendido en situaciones reales. Para conseguirlo se le somete a niveles moderados y controlables de estrés (inoculación) a modo de “vacunas” conductuales. Con este procedimiento se pretende activar las estrategias aprendidas así como comprobar hasta qué punto son eficaces y si existen problemas en su puesta en práctica. La tabla 10 muestra los principales objetivos dentro de esta fase.

Las principales estrategias son el ensayo en imaginación, el ensayo conductual y la exposición en vivo graduada.

• Modelado, metáforas y ensayo en imaginación. Una buena forma de fortalecer lo aprendido es ver a alguien hacerlo. La utilización de observación de personas cercanas competentes, filmaciones (Ej., películas), lecturas, metáforas o incluso del terapeuta en situaciones similares puede ser de gran utilidad. Los modelos deben ser variados, similares a la persona(sexo, edad, etc.), creíbles y con un nivel de competencia ligeramente superior al del paciente. Pueden utilizarse instrucciones de manera simultánea a la observación del modelo. Debe mantenerse la atención de forma sostenida sobre el modelo y pedir a la persona que resuma o integre lo observado tras la sesión. Es preferible que la persona genere ciertas reglas sobre las relaciones estímulos-respuesta-consecuencias que mostraba el modelo. Para facilitar la generalización a situaciones de la vida de la personase pueden utilizar metáforas y el ensayo en imaginación. Se construye una jerarquía con las situaciones más estresantes a las que se enfrente el paciente. Se ordenan de mayor a menor nivel de dificultad. La persona debe reproducir las situaciones en imaginación permitiendo la aparición de la respuesta de estrés y haciéndole frente con las habilidades aprendidas.
• Ensayo conductual. Puede utilizarse la inversión de roles (terapeuta-paciente). El objetivo es que la personase enfrente a situaciones simuladas o reales al principio más controlables y progresivamente con más imprevistos. En dichas situaciones la persona irá poniendo en práctica sus habilidades mientras el terapeuta observa y da feedback.
• Exposición in vivo graduada. La persona ha de enfrentarse progresivamente a las situaciones reales de la jerarquía previamente construida valorando el resultado obtenido en cada una de ellas.

Técnicas cognitivas para afrontar el estrés

Estas son algunas de las técnicas cognitivas más utilizadas para el tratamiento del estrés. La barrera más común de la intervención cognitiva del estrés es el fracaso en utilizar completamente la imaginación. Con el fin de mejorar la habilidad para imaginar se recomienda:

1. Concentrarse en otros tipos de sentidos diferentes del visual, como el tacto, el gusto, el oído y el olfato.
2. Grabar una descripción detallada de la escena que se pretende imaginar.
3. Hacer un dibujo de la escena original que se pretende imaginar, como forma de activar los detalles visuales. Apréciese qué objetos y detalles dan a la escena su identidad única.

Otro obstáculo importante es no creer en las técnicas. También lo es el aburrimiento, porque muchos de estos ejercicios lo son. Pero funcionan y eso es lo que hay que creer para poder conseguir la reducción del estrés.

Por último se debe hacer especial énfasis en los riesgos de recaída y en la forma de afrontarlos. La probabilidad de recaída es especialmente alta en situaciones extremadamente difíciles, novedosas o en las que se dan simultáneamente un número alto de problemas. Esencialmente se trata de concebir la evolución con recaídas como un proceso de aprendizaje más, en el que la probabilidad de pequeños “deslices” o errores sobre lo aprendido es alta. La persona debe concebir estas recaídas como oportunidades para el aprendizaje y no como situaciones de derrota. Junto con esta actitud, el entrenamiento en la detección precoz de signos de recaída, así como de situaciones de alto riesgo permitirán a la persona anticiparse y poner en marcha habilidades necesarias para resolver la situación. Cuando el fracaso ha ocurrido, lo más importante es analizar las posibles razones por las que este ha tenido lugar. Una vez que la persona es capaz de anticipar ciertas situaciones de alto riesgo, pueden programarse “recaídas controladas” en las que la persona pone en marcha lo aprendido.

Cuando estas situaciones controladas sean difíciles de llevar a cabo, pueden utilizarse ensayos en imaginación.

Una vez terminado el entrenamiento, es importante evaluar los efectos inmediatos de la intervención. Esta evaluación debe abarcar el tanto el nivel de competencia alcanzado en las técnicas como el efecto más a largo plazo sobre las variables relevantes para el paciente. Estas evaluaciones se pueden hacer en sesiones de seguimiento programadas con el consentimiento de la persona que se espaciarán progresivamente en el tiempo.