O epicrisis É o resumo clínico, completo e detalhado, que se realiza na alta de uma pessoa previamente hospitalizada. Este resumo traz informações sobre o processo de hospitalização desde o início da doença até sua resolução. É o equivalente a um relatório de alta médica.
É responsabilidade do médico assistente escrever a epicrisis no momento da alta hospitalar. Esta responsabilidade só pode ser delegada a profissionais que se relacionaram com o paciente.
A história clínica de um paciente contém todas as informações a respeito do estado de saúde, atual e passado, de uma pessoa. Durante a internação este documento é útil tanto para saber o motivo da consulta ou admissão quanto para a evolução do quadro clínico. A Epicrisis sintetiza a história clínica com base nos dados mais relevantes ali contidos.
Como qualquer registro médico, a epicrisis é verdadeira, legal e confidencial. As informações nele contidas devem ser claras, consistentes, confiáveis e verificáveis devido à sua importância para o paciente. É uma ferramenta que permite a posterior orientação médica, com base em dados recentes e atualizados.
Embora a epicrisis respeite o conteúdo e a sequência dos dados, existem variações nos formatos e no estilo de escrita.
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Existem muitas vantagens em uma epicrisis bem executada. A utilidade da epicrisis está relacionada ao direito de cada indivíduo saber seu estado de saúde e os procedimentos realizados para sua melhora ou cura. No momento da alta hospitalar, o paciente tem o direito de obter um relatório médico.
- Fornece ao paciente dados sobre sua doença e os tratamentos aplicados para alcançar sua cura ou melhora.
- Fonte de referência para que outros médicos conheçam a história patológica de um indivíduo, bem como tratamentos anteriores.
- É um instrumento útil ao estabelecer reclamações ou ações judiciais por imperícia (legal).
- Apresenta as sugestões e recomendações para tratamento ambulatorial e manutenção da saúde.
- Deve ser objetivo. O conteúdo da epicrisis é baseado nos prontuários médicos fornecidos pelo histórico médico. Não deve conter informações falsas ou adicionar conteúdo adicional àquele exposto em outros documentos.
- Exposição clara. Apesar de conter linguagem médica, o conteúdo deve ser de fácil interpretação e compreensão.
- Coerente. A seqüência escrita de eventos da doença deve estar relacionada à realidade, em termos de evolução e cronologia.
- Verdadeiro. Os dados fornecidos pela epicrisis devem coincidir com o que foi declarado pelo paciente e o prontuário realizado. A opinião dos médicos e sua avaliação escrita também devem ser apresentadas sem alterações..
- Documento médico-legal. Tanto a história quanto a epicrisis constituem o suporte do ato médico realizado em cada paciente. Qualquer ação legal - como uma ação judicial - levará em consideração as informações contidas nesses documentos..
A epicrisis deve ser baseada nos dados contidos no histórico médico. O conteúdo deve ser um reflexo fiel dos dados fornecidos pelo documento, daí sua objetividade; portanto, não admite mudanças ou modificações. A preparação do laudo médico de alta corresponde ao médico assistente.
O documento deve ser elaborado em formato onde a instituição de saúde seja identificada. A estrutura da epicrisis deve conter a identificação correta do paciente, que inclui nome completo, sexo, idade, carteira de identidade e endereço de residência. É importante registrar a data de alta.
- Motivo da consulta e resumo da doença.
- Diagnóstico provisório com o qual foi internado no centro de saúde.
- Tempo de internação, indicando a data exata de admissão e alta
Isso explica de forma sintetizada o curso da doença durante a internação..
- Estado clínico do paciente durante a hospitalização.
- Resultado de exames médicos complementares, como exames laboratoriais, de imagem e especiais.
- Mudanças nos diagnósticos devido a avaliações adicionais ou resultados de testes.
- Complicações durante o período de hospitalização.
- Achados de outras doenças ou condições clínicas diferentes daquelas que motivaram a admissão
Abrange o tratamento recebido, levando em consideração os cuidados médicos e medicamentos utilizados; este tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.
Outros procedimentos, como curas realizadas e pequenas cirurgias, estão incluídos. No caso de cirurgias, deve ser especificado o tipo de intervenção realizada.
Inclui julgamento médico ou conclusões após a hospitalização. Isso estabelece o resultado final do estado de saúde do paciente:
- Cura total.
- Cura parcial.
- Persistência do quadro clínico ou sua consideração como processo crônico.
- Prognóstico, se não houver melhora ou se for uma doença crônica.
- Farmacológico, indicando a medicação temporária ou permanente que deve ser recebida.
- Não farmacológico. Dietas, recomendações de atividade física, regime de descanso.
- Consultas médicas posteriores, por conta do médico ou serviço assistente. Isso é feito para verificar o estado de saúde após a alta.
- Encaminhamento para especialistas, que ocorre no caso de doenças diagnosticadas no período de internação.
- Fisioterapia e reabilitação, quando necessário.
- Incapacidade temporária ou permanente. A conclusão correspondente às sequelas físicas ou mentais da doença.
Ao final, o laudo deve conter a identificação do médico assistente, sua assinatura autógrafa, bem como os dados pertinentes à sua qualificação profissional. O carimbo e a assinatura da direção da instituição constituirão o aval do relatório realizado.
Paciente: Juan Pérez
Idade: 40 anos
ID: 18181818
Data: 16/06/2018
Endereço: Main street # 12. Independencia Avenue. A cidade de origem.
Motivo da consulta: dor abdominal, náuseas, vômitos, elevação térmica.
Doença atual: Paciente do sexo masculino, 40 anos, que se consultou devido a uma doença de 3 dias caracterizada por forte dor abdominal no epigástrio, com irradiação para a fossa ilíaca direita em poucas horas, acompanhada desde o início por náuseas-vômitos e ascensão térmica não quantificada, então ele foi para este centro.
1- abdômen cirúrgico agudo.
2- Apendicite aguda.
Data de admissão: 14/06/2018
Data de alta: 16/06/2018
Dias de internação: 3
Paciente que apresentava sintomas persistentes desde a admissão. Indicam-se dieta absoluta, hidratação, exames paraclínicos e avaliação cirúrgica. Laboratórios concluem leucocitose com uma contagem de 18.000 x mm3 com um desvio franco para a direita.
A avaliação cirúrgica confirma o diagnóstico de apendicite aguda, para a qual é solicitada avaliação pré-operatória de urgência e cirurgia..
Pós-operatório sem complicações. Avaliação cardiovascular mostra valores de hipertensão, que se mantiveram até ontem, merecendo anti-hipertensivos.
Para hoje, melhora do quadro clínico, então a alta está decidida.
Cirúrgico: apendicectomia com técnica de McBourney.
Farmacológico: Antibioticoterapia, hipertensiva, hidratação + proteção gástrica.
Paciente com melhora clínica após a intervenção realizada, sem complicações no pós-operatório imediato. Tolera comida. Você deve ir para o controle cardiológico o mais rápido possível.
1- Pós-operatório imediato de apendicectomia.
2- hipertensão arterial.
- Tratamento antibiótico por 7 dias. Analgésicos apenas em caso de dor.
- Dieta leve até controle médico. Cura diária da ferida operatória.
- Descanso físico por 1 mês.
- Controle médico em 10 dias.
- Vá a uma consulta de medicina interna ou cardiologia para controle de pressão arterial.
Médico assistente
Cronograma 20202020
Carnet N ° 131313
Registro de saúde 2323
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