É compreendido por distocia a todas aquelas condições que impedem o trabalho de evoluir naturalmente até o seu culminar. A distocia pode ser de origem materna ou de origem final, embora em última análise todas compartilhem um denominador comum: a impossibilidade do desenvolvimento de um parto normal, o que torna imprescindível a intervenção obstétrica para poder auxiliar o parto..
Em alguns casos, a distocia é resolvida por procedimentos conhecidos como instrumentação obstétrica ou, em outras palavras, parto auxiliado por fórceps; quando isso não for possível devido à situação clínica, deve-se optar pelo parto cesáreo.
No passado, a distocia era uma das principais causas de morte materno-fetal. Felizmente, devido ao desenvolvimento de técnicas obstétricas modernas, as distocia não estão mais associadas a altas taxas de mortalidade, embora representem uma importante causa de morbidade materno-fetal..
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Para entender por que ocorre a distocia, é necessário ter clareza sobre alguns conceitos de parto normal, caso contrário seria impossível entender o que acontece para um parto ser classificado como distócico..
Em primeiro lugar, é necessário saber que a pelve óssea feminina (o esqueleto pélvico) tem diâmetros transverso e ântero-posterior mínimos conhecidos como estreitos do canal de parto. Esses meios são determinados por pelvimetria permitindo saber com antecedência se é possível a passagem do feto pelo canal de parto..
Em condições normais, esses diâmetros devem coincidir com as dimensões da cabeça do feto (a parte mais volumosa do corpo), para que durante o nascimento a cabeça possa passar pelo estreito sem problemas..
Quando os diâmetros do estreito pélvico são menores que o normal, o feto tem um tamanho maior que o normal ou uma posição anormal, a relação entre os diâmetros da mãe e do feto fica comprometida, impossibilitando esse avanço pelo canal de parto.
Por outro lado, para que um bebê nasça é necessário que a mãe tenha contrações uterinas. Essas contrações conhecidas tecnicamente como "dinâmica uterina" devem ter intensidade, duração e frequência determinadas de acordo com cada fase do trabalho de parto; quando isso não ocorre, o trabalho de parto não progride adequadamente.
Distocia é uma ampla gama de condições que impedem o trabalho de parto de progredir naturalmente; Eles podem ser anatômicos e funcionais e dependem da mãe ou do feto.
Distocia anatômica são aquelas condições em que os diâmetros da pelve materna e da cabeça fetal (em alguns casos também os ombros) não correspondem.
Isso geralmente é devido a uma pelve pequena ou a um feto grande. Em ambos os casos, as constrições do canal do parto não podem ser superadas naturalmente pelo bebê durante o parto..
A distocia anatômica pode ser de origem materna ou fetal.
- Diâmetros ósseos pélvicos menores que o normal.
- Alterações nos tecidos moles do canal de parto (dilatação insuficiente do colo uterino, cicatrizes que comprometem a complacência da parede vaginal).
- Feto muito grande (feto macrossômico).
- Hidrocefalia (a cabeça é maior do que o normal).
- Apresentação anormal (posição inadequada durante o parto, o que implica que os diâmetros do feto excedem os diâmetros pélvicos).
Distocias funcionais são aquelas que ocorrem quando todos os elementos anatômicos estão adequados, mas o trabalho de parto não progride adequadamente..
As distocias funcionais estão associadas ao componente materno e têm a ver com as características da contração uterina.
Para que o trabalho de parto seja bem-sucedido, as contrações uterinas devem ter um certo ritmo, intensidade e duração em cada estágio do trabalho. À medida que isso avança, todos os elementos (ritmo, intensidade e duração) aumentam de intensidade até atingir o pico durante a última etapa do trabalho de parto (segunda etapa)..
Quando isso não acontece, as contrações não são eficazes e o trabalho de parto não progride; Isso significa que, apesar das contrações uterinas, elas não são eficazes na progressão do feto através do canal do parto..
Dependendo da alteração da dinâmica uterina que ocorre, a distocia funcional pode ser classificada em:
- Alteração da frequência das contrações.
- Modificação da duração das contrações.
- Tônus basal alterado de contração uterina.
Cada uma dessas mudanças pode ser primária (a taxa, o tom ou a duração nunca foram adequados desde o início do trabalho de parto) ou secundária (a princípio a taxa, o tom e a duração foram adequados, mas conforme o trabalho de parto progredia, eles mudaram para um padrão anormal e ineficiente).
As principais características das distocias funcionais de acordo com o seu tipo são apresentadas a seguir:
Normalmente, no trabalho de parto normal, deve haver de 3 a 5 contrações para cada 10 minutos de trabalho de parto. No início, o número de contrações é baixo e à medida que o trabalho de parto progride tornam-se mais frequentes, até atingir a frequência de uma contração por minuto no segundo estágio..
Falamos de oligossístole quando o útero se contrai menos de 2 vezes a cada 10 minutos, sendo essa frequência insuficiente para induzir o apagamento do colo do útero e a descida do feto pelos diferentes planos do canal de parto..
Por outro lado, a mãe diz ter polissístole quando há mais de 5 contrações por 10 minutos. Nesse caso, as contrações freqüentes acabam exaurindo o miométrio (tecido muscular do útero), reduzindo a eficácia das contrações (diminuição secundária do tônus e da duração), o que resulta em trabalho de parto ineficaz.
Contrações normais duram em média 30 segundos.
Quando as contrações uterinas duram menos de 30 segundos e não excedem 30 mmHg em seu pico máximo, a paciente é considerada hipossístole; Por outro lado, quando as contrações duram mais de 60 segundos com pico de contração que ultrapassa 50 mmHg, é denominado hipersistolia..
No primeiro caso, as contrações são muito breves e de baixíssima intensidade para empurrar o feto pelo canal do parto, enquanto no segundo, as contrações muito frequentes e intensas acabam gerando esgotamento da energia miometrial, fazendo com que não seja. eficaz e, portanto, o trabalho não progride adequadamente.
Durante o trabalho de parto, o útero apresenta um estado de contração contínua dividido em duas fases; um passivo em que tem um tom basal sustentado e um ativo em que o pico máximo de contração é atingido.
O objetivo da contração ativa é empurrar o feto através do canal do parto enquanto o tônus basal dá ao miométrio a chance de se recuperar, mas sem que o feto role para trás; ou seja, o tom basal da contração é responsável por manter tudo no lugar.
Quando o tônus basal da contração uterina é inferior a 8 mmHg, é denominado hipotonia uterina. Nesse caso, a contração faz com que o feto desça, mas devido ao tônus basal insuficiente, o bebê "retorna" quando o pico cessa e, portanto, não avança pelo canal de parto..
Por outro lado, quando o tônus basal da contração ultrapassa 12 mmHg, o paciente é dito ter hipertonia. À primeira vista, isso pode não parecer um incômodo, já que o tom alto ajudaria a manter o feto em posição e poderia até mesmo abaixá-lo um pouco mais..
Porém, um tom muito alto impede que o miométrio se recupere adequadamente entre as contrações, pois o pico de cada contração será menos intenso e, portanto, insuficiente para fazer o feto progredir pelo canal..
É evidente que a separação dos componentes da dinâmica uterina é artificial e sua utilidade é apenas acadêmica, pois na realidade são componentes concatenados e interdependentes onde o fracasso de um geralmente estará associado à modificação dos demais..
Por exemplo, uma paciente pode ter hiperdinamia uterina quando a hipersistolia e a polisitolia são combinadas..
O tratamento da distocia dependerá em grande medida do momento em que aparecem, do tipo de distocia e dos recursos disponíveis..
Em geral, distocia anatômica diagnosticada com antecedência é planejada para um parto cesáreo, no entanto, nos casos em que o trabalho de parto começa e em algum ponto há uma desproporção inesperada, uma cesariana pode ser escolhida (o feto não progrediu além do segundo plano do nascimento canal) ou fórceps (distocia que se apresentam nas fases posteriores do trabalho de parto).
Por outro lado, a distocia funcional pode ser tratada com alguns medicamentos que induzem e sincronizam as contrações uterinas. Um dos medicamentos mais usados para esse fim é a ocitocina, que pode ser usada para induzir o parto ou para corrigir a distocia funcional na hora..
No entanto, em casos de sofrimento fetal, hemorragia ou qualquer indicação de uma complicação importante do parto, medidas farmacológicas devem ser evitadas e uma cesariana de emergência deve ser optada, uma vez que geralmente este tipo de distocia não progride espontaneamente para um nível em que pode resolver o parto com instrumentação obstétrica (fórceps).
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